[별지 제40호 서식] <신설 2006.7.5>

보험사무대행기관 사 무 위 탁 서 ( )
고용보험	관리번호		산재보험	관리번호
사 업 장 명		상시사용근로자수
소 재 지		사업의 종류
대 표 자		전화		팩 스
사업장 담당자		전화		핸드폰
위탁사항	□ 고용보험 및 산업재해보상보험(임금채권 포함)관련 사무 1. 보험료 신고에 관한 사무 2. 보험관계 성립, 변경 소멸 등의 신고에 관한 사무 3. 기타 관계 법령 규정 등에 의하여 사업주가 근로복지공단이나 지방 노동관계 신고 또는 보고하여야 할 보험사무 4. 피보험자격의 취득, 상실 및 근로내역확인 신고 등 피보험자관리에 관한사무 (고용보험에 한함)
사무처리개시년월일	(예 정) 년 월 일
위와 같이 귀 보험사무대행기관에	□ 고용보험	사무의 처리를 위탁합니다.
□ 산업재해보상보험(임금채권 포함)
년 월 일
위탁사업주 주소 성명 (서명 또는 날인)
보험사무대행기관 국민노무법인 대표 柳 甲 烈 귀하
* 건강보험 및 국민연금 업무도 위탁 시에는 아래사항을 추가하여 주시기 바랍니다.
건강보험	희망여부	□희망 □미희망	관할공단	지사
국민연금	희망여부	□희망 □미희망	관할공단	지사
------------------절----------------취----------------선-----------------------
□ 고용보험 □ 산업재해보상보험 사업을 (승낙, 불승낙) 합니다. (임금채권 포함)	불승낙 사유
보험가입자
사업장관리번호
www.gmlabor.co.kr www.국민노무법인.com 년 월 일 보험사무대행기관 명 칭 : 國 民 勞 務 法 人 소재지 : 서울시 영등포구 당산동3가 396-20 당산랜드 3층 ( Tell : 02-2671-0091, Fax : 02-2671-0096 ) 대표자 : 公 認 勞 務 士 柳 甲 烈 (서명 또는 날인) (위탁사업장) 대 표 귀하